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Chirurgie der Herzrhythmusstörungen

Das Herz schlägt normalerweise 60 bis 80 mal pro Minute. Bei Belastung kann die Frequenz stark erhöht werden. Taktgeber ist der Sinusknoten an der Einmündung der oberen Hohlvene in den rechten Vorhof. Er unterliegt hormonellen und nervösen Einflüssen. Vom Sinusknoten breitet sich die Erregung des Herzens über die Vorhöfe zum AV-Knoten aus. Gleichzeitig kontrahieren sich die Vorhöfe. Vom AV-Knoten werden die Impulse auf schnellen Leitungsbahnen in beide Herzkammern weitergeleitet, so dass sich diese synchron und etwas nach den Vorhöfen kontrahieren.

Erkrankungen und deren Behandlung

Es gibt Rhythmusstörungen, die mit verlangsamter Herzfrequenz bis zum Herzstillstand oder fehlender Frequenzanpassung bei Belastungen einhergehen. Dabei handelt es sich um Erkrankungen des Sinusknotens (Sick Sinus Syndrom) oder Überleitungsstörungen der elektrischen Impulse auf die Herzkammern (atrio-ventrikular Block, AV-Block). Durch die langsame Herzfrequenz kommt es zu einer inadäquaten Pumpleistung mit Leistungsintoleranz, Schwindel, Bewusstlosigkeit und bei längerem Herzstillstand Hirnschlag und Tod. Medikamente, vor allem solche gegen schnelle Herzrhythmusstörungen, können die Überleitung oder die Funktion des Sinusknotens stören und sollten bei langsamer Herzfrequenz (Bradykardie) oder Pausen, wenn möglich abgesetzt werden. Langsame Herzrhythmusstörungen können mit einem Herzschrittmacher einfach und gut behandelt werden.

Potentiell lebensgefährliche Rhythmusstörungen betreffen die Herzkammern und reichen von vielen aus der Kammer kommenden Extraschlägen über Salven und Kammertachykardien bis zum Kammerflimmern. Lebensgefährlich sind solche Rhythmusstörungen, weil sie in einem Kammerflimmern und somit funktionellen Herzstillstand enden können. Die einzige und lebensrettende Behandlung für ein Kammerflimmern ist der Elektroschock (Defibrillation), der innert kürzester Zeit erfolgen muss. Bei Erkrankungen, die mit dem Risiko des Auftretens einer Kammertachykardie oder eines Kammerflimmerns einhergehen, ist die Indikation zur Implantation eines Defibrillators gegeben. Implantierbare Defibrillatoren sind etwas grössere Geräte als die Herzschrittmacher und werden ebenfalls unterhalb des Schlüsselbeines unter die Haut implantiert. Über ein oder zwei Elektroden, die in der Herzkammer und im Vorhof platziert werden, kann das Gerät jeden Herzschlag überwachen und Extraschläge, Tachykardien und Kammerflimmern entdecken und nötigenfalls den lebensrettenden Elektroschock abgeben. Selbstverständlich haben diese Geräte auch alle Funktionen der normalen Herzschrittmacher.

Das Vorhofflimmern ist eine Rhythmusstörung, die durch elektrisch instabile, autonome Herde in den Vorhöfen ausgelöst wird. Das führt zu instabilen, sehr schnellen, chaotischen und asynchronen Bewegungen der einzelnen Anteile der Vorhöfe, die nur noch «zittern» und kein Blut mehr pumpen. Dabei kann die Frequenz der Herzkammern langsam, normal oder zu schnell sein. Vorhofflimmern kann mit Medikamenten behandelt werden. Wenn dies nicht zu einer Konversion in den normalen Rhythmus führt, kann unter Umständen (wenn das Vorhofflimmern nicht zu lange besteht und die Vorhöfe noch nicht zu gross sind) eine elektrische Isolation der instabilen Herde vorgenommen werden. Dabei wird eine Narbe, die elektrisch nicht leitet, um die Regionen im Vorhof gelegt, wo die instabilen Herde meistens lokalisiert sind. Dies sind vor allem das Gebiet der Mündungen der Lungenvenen in den linken Vorhof und das linke Vorhofsohr. Diese sogenannte Ablation kann kathetertechnisch oder offen während einer Herzoperation als Zusatzeingriff erfolgen. Wenn im Rahmen eines Vorhofflimmerns oder unter der Behandlung das Herz zu langsam wird, kann dies ebenfalls mit Implantation eines Herzschrittmachers behandelt werden.

Wenn bei einer Herzschwäche oder ungenügender Pumpleistung des Herzens (Herzinsuffizienz) eine starke Asynchronie der Herzkammern vorliegt, kann neben der guten medikamentösen Behandlung eine bessere Synchronisierung der Herzkammern helfen. Dazu dienen Herzschrittmacher mit drei Elektroden, sogenannte CRT-Systeme. Eine Elektrode liegt im Vorhof und je eine Elektrode liegt an der rechten und linken Herzkammer, so dass beide Herzkammern gleichzeitig (synchron) stimuliert werden können.

Biventrikulärer Herzschrittmacher mit drei Elektroden

Ablauf der Eingriffe

Implantation eines Herzschrittmachers

Der Spitaleintritt erfolgt in der Regel am Vorabend. Am Operationstag bleiben die Patienten bis nach der Operation nüchtern. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die Implantation erfolgt in der Regel rechts unterhalb des Schlüsselbeines, ist aber auch links möglich. Im OP-Saal wird unter strengster Asepsis das ganze Operationsgebiet desinfiziert und abgedeckt. Nach Setzen der Lokalanästhesie wird eine ca. 5 cm lange Hautinzision unterhalb des Schlüsselbeines gelegt und zwischen Unterhautfett und Oberfläche des Brustmuskels eine Tasche für den Schrittmacher präpariert. Danach wird die Armvene unter dem Schlüsselbein punktiert oder eine oberflächliche Armvene am Rand des Brustmuskels freigelegt. Über diesen Zugang werden zwei, seltener nur eine Elektrode unter Durchleuchtungskontrolle ins Herz vorgeschoben, in der rechten Herzkammer und im Vorhof platziert und verankert.

Anschliessend werden die Elektroden elektrisch ausgemessen. Dies ist sehr wichtig. Für eine einwandfreie Schrittmacherfunktion sollen die elektrischen Impulse vom Herzen möglichst hoch sein, damit das System den eigenen Herzschlag einwandfrei erkennen kann. Gleichzeitig soll möglichst wenig Strom zur Erregung des Herzens nötig sein, damit die Impulse des Schrittmachers das Herz sicher erregen und die Batterie möglichst lange hält. Gegebenenfalls müssen die Elektroden wiederholt umplatziert werden, bis optimale Messergebnisse vorliegen. Zuletzt werden die Elektroden am Schrittmacher angeschraubt und der Schrittmacher in die vorbereitete Gewebstasche geschoben. Die Haut wir mit einer intrakutanen, resorbierbaren Naht verschlossen, so dass keine Fadenentfernung nötig ist.

Implantation eines Defibrillators

Grundsätzlich erfolgt die Implantation eines Defibrillators gleich wie die eines Schrittmachers. Der Defibrillator wird immer links implantiert, damit der Strom bei einer Schockabgabe gleichmässig durch das ganze Herz fliesst. Nach der Ausmessung der Elektroden und Implantation des Defibrillators muss sicher sein, dass das System auch funktioniert.

Dazu muss eine Kammertachykardie und Kammerflimmern ausgelöst werden und das System muss diese erkennen und erfolgreich mit einer Schockabgabe behandeln. Diesen Teil der Operation wird in einer kurzen Narkose durchgeführt.

Implantation eines CRT-Systems

Ein CRT-System unterscheidet sich von einem gewöhnlichen Schrittmacher durch die zusätzliche Elektrode, die die linke Herzkammer stimuliert. Diese wird unter Durchleuchtungskontrolle mit speziellen Kathetern in eine Vene des Herzens im Bereich der linken Herzkammer eingelegt. Dies ist sehr viel schwieriger und die Elektroden funktionieren langfristig häufig schlechter als Elektroden im Vorhof oder rechten Ventrikel.

Deshalb ist es besser anlässlich einer offenen Herzoperation schon eine Elektrode von aussen auf die linke Herzkammer anzubringen, wenn feststeht, dass eine Resynchronisation nötig sein wird. Alternativ zur Elektrode in der Herzvene kann auch durch eine kurze Thorakotomie, evt. mit videoskopischer Hilfe, die Elektrode auf die linke Herzkammer aufgebracht werden.

Kontrollen

Nach der Implantation eines Schrittmachers, Defibrillators oder CRT-Systems wird das EKG während 24 Std. überwacht (Telemetrie), um Fehlfunktionen sofort zu erkennen. Besonders am Anfang können die Elektroden wegen der Bewegung durch die normale Herzaktion dislozieren. Vor der Entlassung nach Hause erfolgt immer nochmals eine Abfrage und Kontrolle des Systems. Bei einem CRT-System erfolgt die definitive Einstellung meist unter echokardiographischer Kontrolle der Synchronisierung der Herzkammern.

An neu implantierten Elektroden können sich die elektrischen Eigenschaften in den ersten Tagen noch verändern. Deshalb sollten nach 2–4  Wochen nochmals eine Kontrolle und die definitive Einstellung erfolgen. Anschliessend genügen jährliche Kontrollen. Gegen Ende der Batterielaufzeit und bei Problemen sind häufigere Kontrollen nötig. Der Wechsel des Schrittmachers nach 5–8 Jahren kann so langfristig geplant werden.

Nachbehandlung

Es ist nicht mit stärkeren Schmerzen nach Abklingen der Lokalanästhesie zu rechnen. Gängige Schmerzmittel in den ersten 2–3 Tagen reichen meistens. Wenn bei der Operation eine Redondrainage eingelegt wurde, kann diese nach 1–2 Tagen entfernt werden. Die Wunden werden intrakutan mit einer resorbierbaren Naht verschlossen und mit Steri-Strips abgedeckt. Eine Fadenentfernung ist nicht nötig. Während der ersten 5–7 Tage sollten die Wunden trocken gehalten werden, anschliessend ist kurzes Duschen erlaubt.

Zum Schutz der Wunde sollten die Steri-Strips noch ein paar weitere Tage auf der Wunde belassen werden. Um die Elektroden nicht zu stark zu bewegen, sollte in den ersten 2 Wochen der Arm auf der Implantationsseite nicht über 90 Grad gehoben werden. Anschliessend bestehen keine Einschränkungen mehr.